ANMELDUNG

zur Jahresschlussfreizeit

29.12. 2002 - 01.01.2003  Köttingen

Name:                                               

Vorname:                                            

Straße:                                              

Wohnort/Plz.:                                       

geb. am:                                            

Tel.Nr.:                                             

    weitere Familienangehörige, die teilnehmen:

Vorname:                      geb. am:            

Vorname:                      geb. am:            

Vorname:                      geb. am:            

Vorname:                      geb. am:            

Vorname:                      geb. am:            

Vorname:                      geb. am:            

Die Teilnehmergebühr in Höhe von €           

habe ich auf das Konto 1012070027 des

CVJM KV Köln e.V. bei der Bank für Kirche und

Diakonie (BLZ 35060190) überwiesen.

        Datum                         Unterschrift